肝脏恶性肿瘤(肝癌)是人类最常见的恶性肿瘤之一，肝脏也是癌症转移的好发部位，发生率仅次于淋巴结，在我国发病率居第三位。目前为止，有效的治疗方法还是手术切除。但由于患者就诊较晚、患者本身合并肝硬化或肝炎巳致肝功能受损及受肿瘤本身的性质及其他身体状况的影响，只有少数患者有机会能够接受手术治疗，手术的切除率仅为20％一30％。而且目前化疗及放疗也尚不能达到较为理想的治疗目的。从而使肝癌的治疗一直是横在广大医疗工作者的面前的一个棘手的问题。现在，一些微创治疗方法的实用性、安全性和疗效逐步得到临床的肯定，使微创治疗已成为临床治疗中不可缺少的重要组成部分，尤其在肝癌的临床治疗中已得到逐步推广和应用。
目前，应用于肝癌临床治疗的微刨技术主要有两大类技术：一类是较为传统的，以选择性肝动脉化疗(和／或栓塞)为代表的技术，其目的主要是将供应肿瘤生长发育的血管进行物理和化学的栓塞，巳达剑控制肿瘤生长的治疗目的。另一类则是以射频消融技术、微波凝固治疗、冷冻治疗、经皮无水乙醇注射治疗等为代表的，通过物理和化学方法直接或间接作用于病灶，使病灶坏死，以达到破坏、杀死、控制肿瘤的目的的方法。
本文着重就射频消融技术(RFA)治疗肝癌的适应症、禁忌症，并发症。临床应用．影响疗效的众多因素及射频消融技术的研究进展等方面作以简要的溉述和总结。
1．射频消融技术的研究进展
RFA是一种热凝固疗法，1869年Darsonval首次将RFA技术用于活体组织。射频消融治疗最早应用于临床是在神经外科手术治疗肿瘤或功能性神经疾患，以及应用于心脏异常传导通路的
消融治疗方面。1990年Rossi和McGaban等首先提出不能接受手术切除的小肝癌有可能通过射频消融技术进行治疗。l992年McGaban等又在B超引导下，完成了经皮穿刺猪肝脏的射频实验。Sobmti等报道采用RFA治疗16例肝癌共31个病灶，其中12例病人存活9-29(平均18．1)个月； CT或MR检查发现肿瘤体积缩小或无增大、肿瘤发生坏死和无强化表现，动态监测AFP值下降。在20世纪90年代中期射频治疗肝癌逐渐进入临床应用阶段。
2．射频消融技术的原理
RFA基本原理与微波、高强度聚焦超声、激光等治疗机理类似．是利用热能损毁肿瘤组织。将射频电极针插入肿瘤组织内，当发生器产生中高频率的射频波(450-550kHz)时，组织中的离子随着电流方向的改变而改变，以此产生高速的离子震荡，离子相互摩擦而产生热能，可使局部温度达到90"C-120"C，从而使局部肿瘤组织细胞脱水，导致其凝固性坏死。在杀死局部肿瘤细胞的同时射频消融的热效应可使肿瘤周围组织的血管组织凝固，形成一个反应带．使之不能向肿瘤供血而防止肿瘤转移。另外．由于射频消融的热效应可增强机体的免疫力，从而抑制肿瘤生长。
3．仪器设备及电极发展
射频(RF)是一种特定频率的电磁波，由射频发生器产生。射频消融治疗仪的部件包括射频发生器、治疗电极和中性电极板。三者与病人一起构成闭合循环通路。通常RAF所产生的坏死灶的大小、形态与射频仪所用的发射功率、电极针的数目及空间分布，裸露电极的长度、组织的阻抗和治疗时间等多种因素相关。对仪器设备的研究以射频电极针的研究取得了较大的改进，由单电极和双电极向多电极和冷循环电极发展。20世纪90年代末射频绝缘材料和遥感技术的临床应用，出现了带鞘中空冷却射频针，使射频能量仅局限于针尖，减少对正常组织的损伤，使能量更为集中在病变部位。
4．射频消融的适应症和禁忌症
4．1适应症目前，RFA主要治疗不能手术切除或不能耐受手术或拒绝手术的肝癌患者。一般认为其适应症有以下几个方面：
①不能手术的小肝癌。患者年龄较大；全身情况差，并发有心、脑、肺、肾等疾病患者；患者有较严重的肝硬化。
②位置不佳，手术困难的小肝癌。
③患者不愿手术的小肝癌。
④手术切除后早期复发的小肝癌。
⑤条件合适的转移性肝癌。转移灶少于3个;病灶直径<5cm;原发肿瘤已切除;无肝外其他转移灶;全身化疗及肝动脉化疗、栓塞效果不佳或不能耐受者。
⑥血小板>50×109／L且凝血酶原时间(PT)>50％。
⑦无不可控制的腹水。
⑧无门静脉癌栓和肝外转移。
一般认为主要选择肝癌有4个以下的肿瘤，其中最大肿瘤直径小于6cm，但单发直径大于6cm的肿瘤也可应用RFA治疗。但完全坏死的机会较少，为了提高疗效，应与TACE治疗相结合。另外，目前对病灶部位已不作严格限制。但技术尚欠熟练时应回避邻接门静脉、肠管和胆囊的病变；对于紧靠膈肌的病变，能造成人工腹水的情况下也可采用本法治疗。
4．2禁忌症。射频消融治疗的安全性较高，适用范围广，其主要禁忌症为：
①存在严重出血倾向者．PT明显延长。
②严重肝、肾功能不良(如有大量腹水或深度黄疸者)。
③肝癌病灶为巨大肝癌、多发(病灶超过5个)或弥漫性病灶。
④肝外已有远处转移。
⑤全身衰竭或恶液质者。
⑥肝硬化、门静脉高压症，食管胃底静脉曲张有严重出血倾向者。
⑦安装有心脏起搏器者。
5.射频消融治疗的并发症及其处理
射频治疗是一种安全的微创性治疗方法，其常见的并发症主要有：
①疼痛：当肿瘤位置靠近肝包膜，治疗时刺激包膜，患者可感到肝区胀痛；术后疼痛：多在术后3天自行缓解，必要时可给予止疼药物，
②术后出血：主要为针道出血。RFA在毁损肿瘤的同时有止血的作用，一般出血可自行停止；
③术后发热：多为吸收热，少数合并感染者发热可持续>39"12。经抗炎治疗，一般在I周内可恢复正常；
④气胸及膈肌损伤：多发生于B超引导下经皮肝穿刺射频治疗中；
⑤肝功能损害：有时RFA可一过性加重肝功能的损害，少数患者可发生肝功能不全或衰竭，表现为转氨酶持续升高不降、腹水、黄痘、低蛋白血症。需对患者行保肝等对症及支持治疗； ⑥针道肿瘤细胞种植转移：可见于使用冷却电极者，对针道进行高能量快速烧灼可减少其发生，⑦胸腔、肝周积液：多为反应性积液，可自行吸收；
⑧肝脓肿、肾周脓肿：可给予穿刺
抽脓．给予抗生素后多可治愈。
⑨胆囊、胃肠道等空腔脏器穿孔：多发生在肿瘤病灶边缘紧贴胃、结肠，胆囊等空腔脏器的情况下。
⑩心功能受损：肝组织凝固坏死后可产生某些毒素，抑制心肌功能；还有人认为，部分患者可能会因明显不适反应诱发心肌梗塞或诱发室颤。此外，还可有腹胀、皮肤烧伤等。
6．射频治疗疗效评价以及影响疗效的因素。
近lO年的临床实践证实RFA是一种有效的新技术，但肿瘤的解剖学因素对射频治疗的影响巨大．Livraghi等采用单次最大损毁直径为3cm的冷循环式极束电极对直径<5cm的小肝癌治疗结果表明，<3cm的病灶完全坏死率达到90％，国内马寅生等对4例<5cm肝癌治疗，肿瘤完全坏死率达到93％。Rossi应用RFA治疗肝肿瘤50例，其中原发性肝癌39例，平均直径2．0cm，转移性肝癌ll例，行l一8次治疗，平均随访22．6个月，l、2、3、5年生存率分别是94%,、86％、68％、40%。其疗效与手术切除效果相仿。最终的结论为对小肝癌，RFA可起到替代手术切除的作用。Livraghi等应用RFA治疗大肝癌(直径大于5cm)的结果显示，肿瘤完全坏死率达45．8％。因此，对于晚期肝癌可行RFA姑息性治疗，部分病例能缓解或消除疼痛，改善睡眠和饮食，提高生活质量，1年生存率可达34％。射频治疗大肝癌仍然是一个有待解决的难题。但是．随着射频消融技术的发展，消融坏死区范围不断增大，肝癌RFA治疗的临床效果将不断提高。
尽管射频治疗肝癌在临床上已取得较满意的治疗效果，有着适用范围广，对于小肝癌、尤其是无手术指征或是有手术指征但手术风险大的小肝癌，具有微创、治疗时问短、安全方便、疗效可靠的优点，但目前仍受各种因素影响其治疗效果。主要考虑的有以下几方面：(1)解剖学因素：①肿瘤大小。多数学者认为，对直径小于5cm，尤其是小于3cm的肿瘤可达到根治目的，但对较大肿瘤可能因“漏空”现象致坏死不完全。②病灶邻近重爰器官组织。为避免造成重要脏器或组织的损伤，无法遵从消融范围应覆盖肿瘤外5-10mm肝组织的原则。③有的结节位于大血管旁，术后复查时发现靠大血管侧的瘤灶仍有小块存活。由于大血管的散热导致了肿瘤易于残留，当然同样也因此防止了热能对大血管的完整性的损害。而胆管由于没有此散热作用，易于出现并发症。(2)升温速度和维持时间。(3)射频治疗本身的缺点：如电极端组织炭化造成出针困难、针道出血，沿针道种植转移等问题。(4)监控不准确。
综上所述，RFA作为非血管介入治疗技术，在国内外的临床实践中已得到认可，RFA有着疗效可靠、安全、并发症少、定位准确等优势，临床应用广泛，发展迅速，合理利用其优势，与其他治疗方法结合，将使其成为治疗肿瘤的有效手段。虽然目前RFA仍有较多问题需要解决，但随着RFA治疗原理研究的不断深入、射频电极的不断改进．各种参数设置的不断优化，局部肿瘤治疗的疗效将得到进一步提高。另外RFA与外科手术治疗、放疗、全身化疗、动脉灌注化疗，基因治疗及中医药等多种治疗手段结合起来也将极大地提高肿瘤患者的生存质量，延长生存期。
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